โรคที่มักถูกปฏิเสธทำประกันสุขภาพ มีอะไรบ้าง เตรียมตัวยังไง

เคยไหม... อยากทำประกันสุขภาพไว้อุ่นใจ แต่พอกรอกประวัติสุขภาพไปแล้วกลับถูกปฏิเสธ หรือต้องจ่ายเบี้ยแพงกว่าที่คิดไว้เยอะ หลายคนงงว่าทำไมโรคที่ดูไม่หนักอย่างภูมิแพ้หรือไขมันในเลือดสูง ถึงกลายเป็นปัญหาตอนสมัครประกัน

ความจริงคือ บริษัทประกันไม่ได้ปฏิเสธทุกคนที่มีโรคประจำตัว แต่จะพิจารณาจากความเสี่ยงที่โรคนั้นอาจทำให้เคลมสูงในอนาคต ยิ่งรู้ล่วงหน้าว่าโรคไหนมักมีปัญหา ยิ่งเตรียมตัวได้ถูกทาง และเพิ่มโอกาสผ่านการพิจารณาได้มากขึ้น

TIPINSURE จะพาไปดูว่าโรคกลุ่มไหนที่บริษัทประกันมักปฏิเสธหรือไม่คุ้มครอง พร้อมวิธีเตรียมตัวก่อนสมัครที่ทำได้จริง

ทำไมบริษัทประกันถึงปฏิเสธบางโรค

หลักการง่ายๆ ของธุรกิจประกันคือการรับความเสี่ยงร่วมกัน บริษัทจะประเมินว่าคนที่สมัครมีโอกาสเจ็บป่วยรุนแรงหรือเคลมบ่อยแค่ไหน ถ้าโรคที่เป็นอยู่มีแนวโน้มเรื้อรัง ต้องรักษาต่อเนื่อง หรือเสี่ยงเกิดภาวะแทรกซ้อน บริษัทก็มีสิทธิ์ปฏิเสธ เพิ่มเบี้ย หรือยกเว้นความคุ้มครองเฉพาะโรคนั้นได้ ซึ่งเป็นไปตามเงื่อนไขที่ระบุไว้ในกรมธรรม์แต่ละฉบับ

กลุ่มโรคที่มักถูกปฏิเสธหรือไม่คุ้มครอง

1. โรคที่เป็นมาก่อนทำประกัน (Pre-existing Conditions)

นี่คือกลุ่มที่พบบ่อยที่สุด หากแพทย์วินิจฉัยได้ว่าเป็นโรคนี้มาก่อนวันที่กรมธรรม์เริ่มคุ้มครองบริษัทประกันจะไม่จ่ายเคลมสำหรับโรคนั้น ไม่ว่าจะเป็นโรคที่เป็นมาแต่กำเนิด ก้อนเนื้อหรือมะเร็งที่มีขนาดใหญ่ รวมถึงโรคข้อกระดูกต่างๆ แม้บางโรคจะรักษาหายแล้ว แต่ถ้ากลับมากำเริบใหม่ ก็ยังถือว่าเกี่ยวข้องกับโรคเดิม

• ตัวอย่างที่พบบ่อย : ริดสีดวง กระเพาะอักเสบ ทอนซิลอักเสบ ปอดอักเสบ นิ่ว ก้อนเนื้อ หรือความดันโลหิตสูง
• แม้อาการเบาลงหรือหายแล้ว บริษัทก็ยังนับเป็นความเสี่ยงเดิมอยู่ดี

2. โรคเรื้อรังที่ต้องรักษาต่อเนื่อง

โรคเรื้อรังคือโรคที่เมื่อเป็นแล้วผู้ป่วยมักมีอาการหรือต้องรักษาต่อเนื่องเป็นระยะเวลานาน เช่น

• เบาหวาน
• หอบหืด
• โรคหัวใจ
• ความดันโลหิตสูง

โรคกลุ่มนี้ไม่ได้แปลว่าทำประกันไม่ได้เลย แต่มักถูกยกเว้นความคุ้มครองเฉพาะโรคหรือเพิ่มเบี้ยประกันสูงขึ้นตามความรุนแรง

3. โรคทางพันธุกรรมและความบกพร่องแต่กำเนิด

โรคที่มีความบกพร่องมาตั้งแต่กำเนิดหรือเป็นโรคทางพันธุกรรม มักอยู่ในรายการที่ประกันสุขภาพปฏิเสธความคุ้มครอง เพราะถือเป็นความเสี่ยงที่มีมาก่อนทำสัญญาแล้ว

4. โรคที่เกี่ยวกับพฤติกรรมเสี่ยง

กลุ่มนี้เกี่ยวข้องกับพฤติกรรมมากกว่าตัวโรคโดยตรง เช่น โรคที่เกิดจากการสูบบุหรี่ ดื่มสุรา หรือใช้สารเสพติด รวมถึงโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ในบางกรณี บริษัทประกันมักมองว่าเป็นความเสี่ยงที่ผู้เอาประกันเลือกเองได้ จึงมีเงื่อนไขยกเว้นชัดเจน

5. กรณีอื่นๆ ที่มักไม่ได้รับความคุ้มครอง

นอกจากตัวโรคแล้ว ยังมีสถานการณ์อื่นที่ประกันสุขภาพมักไม่จ่ายเคลม ได้แก่

• การตรวจสุขภาพทั่วไปเพื่อค้นหาโรค โดยไม่มีอาการชัดเจน
• การตรวจรักษาหรือผ่าตัดเพื่อความสวยงาม
• การรักษาเพื่อชะลอความเสื่อมตามวัย
• การพยายามฆ่าตัวตายหรือทำร้ายร่างกายตัวเอง
• อาการเจ็บป่วยที่เกิดขึ้นในช่วงระยะเวลารอคอย (Waiting Period)

ระยะเวลารอคอย (Waiting Period) คืออะไร

หลายคนไม่รู้ว่าแม้จะทำประกันผ่านแล้ว ก็ยังมีช่วง รอคอย ก่อนที่ความคุ้มครองจะเริ่มทำงานเต็มรูปแบบ ระยะเวลารอคอยคือช่วงที่ประกันสุขภาพยังไม่คุ้มครองหลังจากวันแรกที่กรมธรรม์มีผลบังคับ ซึ่งมีไว้เพื่อป้องกันกรณีคนสมัครประกันตอนรู้ตัวว่าป่วยอยู่แล้ว

โดยทั่วไประยะรอคอยจะอยู่ที่ประมาณ 30 วันสำหรับการเจ็บป่วยทั่วไป และยาวขึ้นถึง 120 วันสำหรับโรคเฉพาะกลุ่ม เช่น เนื้องอก มะเร็ง นิ่ว หรือไส้เลื่อน แต่ระยะเวลาจริงอาจแตกต่างกันตามเงื่อนไขของแต่ละบริษัทและแต่ละแผน ควรตรวจสอบรายละเอียดกับบริษัทประกันที่สนใจโดยตรงก่อนตัดสินใจ

มีโรคประจำตัว ยังทำประกันสุขภาพได้ไหม

คำตอบคือ ได้ แต่ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรค โรคประจำตัวที่ไม่เสี่ยงต่อการเสียชีวิต เช่น ภูมิแพ้เล็กน้อยหรือกรดไหลย้อน มักไม่มีผลต่อการพิจารณามากนัก ส่วนโรคอย่างความดันโลหิตสูง เบาหวาน หรือไทรอยด์ จะมีผลต่อการพิจารณารับประกันด้านสุขภาพมากกว่า

บริษัทประกันมักจัดการโรคประจำตัวด้วยวิธีใดวิธีหนึ่ง

• รับประกันตามปกติ หากโรคควบคุมได้ดีและความเสี่ยงต่ำ
• เพิ่มเบี้ยประกัน ตามระดับความเสี่ยงที่ประเมินได้
• ยกเว้นความคุ้มครองเฉพาะโรค คุ้มครองโรคอื่นตามปกติ แต่ไม่จ่ายเคลมสำหรับโรคที่แถลงไว้
• ปฏิเสธการรับประกัน ในกรณีที่ความเสี่ยงสูงเกินเกณฑ์ที่บริษัทรับได้

เตรียมตัวยังไงให้มีโอกาสผ่านมากขึ้น

การเตรียมตัวที่ดีไม่ได้แปลว่าต้องปิดบังข้อมูล แต่คือการรู้ทันระบบและทำให้ตัวเองอยู่ในสถานะที่ดีที่สุดก่อนสมัคร

• แถลงประวัติสุขภาพตามจริงทุกข้อ การปิดบังอาจทำให้ถูกบอกล้างสัญญาทีหลัง แม้จ่ายเบี้ยมาหลายปีแล้วก็ตาม
• ทำประกันตั้งแต่ยังไม่มีโรคประจำตัว ยิ่งสมัครเร็ว โอกาสได้ความคุ้มครองเต็มรูปแบบยิ่งสูง เพราะยังไม่มี pre-existing condition ให้ยกเว้น
• ควบคุมโรคที่มีอยู่ให้อยู่ในเกณฑ์ดี เช่น คุมน้ำตาลหรือความดันให้อยู่ในระดับที่แพทย์แนะนำ อาจช่วยลดความเสี่ยงในสายตาบริษัทประกัน
• เตรียมผลตรวจสุขภาพล่าสุด ไว้ให้พร้อม เผื่อบริษัทขอเอกสารประกอบการพิจารณา
• เปรียบเทียบหลายแผนก่อนตัดสินใจ เพราะเงื่อนไขการรับประกันโรคประจำตัวของแต่ละบริษัทไม่เหมือนกัน บางแห่งอาจยืดหยุ่นกว่าที่คิด
• ปรึกษาตัวแทนหรือนายหน้าประกันโดยตรง เพื่อให้ช่วยประเมินก่อนว่ามีโอกาสผ่านมากน้อยแค่ไหน ก่อนยื่นสมัครจริง

คำถามที่พบบ่อย (FAQ)

Q: ถ้าเคยเป็นโรค แต่หายขาดแล้ว ต้องแจ้งบริษัทประกันไหม 

A: ต้องแจ้งเสมอ เพราะการแถลงประวัติสุขภาพครอบคลุมทั้งโรคที่กำลังเป็นและที่เคยเป็นมาก่อน แม้จะรักษาหายแล้วก็ตาม การไม่แจ้งอาจถือเป็นการปกปิดข้อมูล ซึ่งส่งผลต่อความคุ้มครองในอนาคตได้

Q: เป็นภูมิแพ้หรือไขมันในเลือดสูง ทำประกันสุขภาพยากไหม 

A: ส่วนใหญ่ไม่ยาก เพราะเป็นโรคความเสี่ยงต่ำ แต่ก็ขึ้นอยู่กับความรุนแรงและดุลยพินิจของแต่ละบริษัท

Q: ถ้าถูกปฏิเสธจากบริษัทหนึ่ง สมัครที่อื่นได้ไหม 

A: ได้ แต่ละบริษัทมีเกณฑ์พิจารณาความเสี่ยงต่างกัน ถูกปฏิเสธที่หนึ่งไม่ได้แปลว่าจะถูกปฏิเสธทุกที่ ควรเปรียบเทียบหลายเจ้าก่อนตัดสินใจ

Q: ทำไมบางโรคยังต้องรอ 120 วันถึงเคลมได้ 

A: เป็นระยะเวลารอคอยที่กำหนดไว้เฉพาะกลุ่มโรคที่มีความเสี่ยงสูงหรือวินิจฉัยยาก เพื่อป้องกันการสมัครประกันหลังรู้ตัวว่าป่วยแล้ว ระยะเวลาที่แน่นอนขึ้นอยู่กับเงื่อนไขของแต่ละกรมธรรม์

ถ้ากำลังมองหาแผนประกันสุขภาพที่เหมาะกับตัวเอง ลองเข้าไปดูรายละเอียดแผนต่างๆ จาก ทิพยประกันภัย ได้ที่ TIPINSURE.COM หรือโทรสอบถามเจ้าหน้าที่โดยตรงได้ที่ 1736 เพื่อให้ผู้เชี่ยวชาญช่วยประเมินและแนะนำแผนที่เหมาะกับสุขภาพและงบประมาณของคุณ

*เงื่อนไขเป็นไปตามที่บริษัทฯ กำหนด 
*ผู้ซื้อควรศึกษารายละเอียดเงื่อนไขและความคุ้มครองก่อนตัดสินใจทำประกันภัยทุกครั้ง